Сексуальность представляет собой сложное биосоциальное явление. Основные причины современной сексуальной революции: ослабление внешнего контроля сексуального поведения и появление эффективной контрацепции.
Антрополог, философ и сексолог И.С. Кон заметил, что "сексуальная революция ХХ века - это женская революция".
В развитом обществе резко возрастает социальная, а вместе с ней сексуальная активность женщин, что объясняется рядом причин: раньше женская сексуальность подавлялась сильнее; сегодня женщина сама может добиться высокого социального статуса (образование, карьера); произошли изменения гендерных ролей; в-четвертых, появились современные методы планирования семьи.
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) - самый распространенный в мире метод предохранения от нежелательной беременности. Эффективная контрацепция увеличивает степень свободы в половых отношениях, уменьшает страх, опасения по поводу возможной незапланированной беременности. Вследствие этого возникает новая гамма отношений между партнерами, положительные эмоции и ощущения, а также позитивная предпосылка сексуальной мотивации.
Гормональная контрацепция в настоящее время - это не только один из путей сохранения репродуктивного здоровья женщины, но и средство профилактики и лечения ряда гинекологических заболеваний.
В связи с применением новых низко- и микродозированных КОК, содержащих высокоселективные гестагены, побочные эффекты при их использовании встречаются достаточно редко, тем не менее, ограничивая ее применение и порождая многочисленные мифы, вызванные первыми настоящими и мнимыми случаями осложнений, развившихся на фоне приема новых препаратов в виде "тяжелых" КОК (1960-е гг.). Все это и ныне дискредитирует данный метод, особенно в случае отсутствия своевременной и грамотной консультации врача. Увы! Неоднократные опросы врачейгинекологов постоянно демонстрируют их, мягко говоря, сдержанное отношение к гормональной контрацепции, вплоть до неприятия этого метода вообще. "Я бы себе и дочери гормонов не давала!". Если почитать послания интернет-пользователей, то вырисовывается более оптимистичная картина: именно раскрепощенность в сексуальных отношениях побуждает молодых женщин искать и находить ответы на животрепещущие вопросы половых отношений не у специалистов, а обращаться к другим источникам, прежде всего в Сети. И находят ответы, грамотные-, к сожалению, не более, чем наполовину. Много споров и ни на чем не основанных страхов как раз относятся к сексуальному поведению: доктрина "Контрацепция стимулирует сексуальную распущенность" используется как главное возражение против ее широкого использования. При этом еще недавние миллионы абортов ежегодно во времена настоящего "бума" сексуальной революции 1980-х годов! И несомненная роль всех видов контрацепции в том, что в 2013 г. их выполнено чуть более 900 тыс., совершенно очевидна. Но врач не формирует общественные модели поведения, его миссия - обеспечить здоровье и сохранить репродуктивный потенциал страны, в том числе психосексуальную гармонию в семье.
Применение КОК вызывает в организме женщины различные биологические, когнитивно-эмоциональные и поведенческие реакции, которые сказываются на женской сексуальности. Одно из побочных явлений при приеме КОК - влияние на сексуальное желание: в основном исследования влияния КОК на сексуальную функцию отмечают снижение полового влечения, однако в ряде случаев отмечается усиление полового влечения (либидо) на фоне приема КОК. В работах отечественных исследователей отмечено, что влияние КОК проявляется в отсутствии или снижении либидо у 6-10% женщин, зарубежные исследователи говорят о 2-5% [3, 4, 7].
Позитивное влияние приема КОК на сексуальный ответ женщины выражается в разделении прокреативного аспекта - сексуальной реакции, свободной от страха непланируемой беременности, и рекреативного аспекта - удовольствия и наслаждения. Отсутствие или снижение полового влечения ухудшает качество сексуальной жизни женщины и в большинстве случаев приводит к отказу от данного метода контрацепции, часто без консультации с врачом.
Проявление женской сексуальности зависит от множества причин: биологических, психосексуальных и ситуационнообусловленных. Сексуальность тесно связана с работой гормональной, сердечно-сосудистой, нервной, мышечной, иммунной систем. Выделяют 3 аспекта женского сексуального здоровья - сексуальную индивидуальность, сексуальную функцию и сексуальные отношения. Женская сексуальность может меняться в зависимости от биологического цикла, конкретной ситуации и взаимоотношений с партнером.
В последнее время взгляды на проблемы женской сексуальности в значительной степени изменились, что нашло отражение в новой классификации: нарушение сексуального желания, нарушение сексуального возбуждения, диспареуния, дисоргазмия. На международных консультациях по проблемам сексуальной дисфункции у женщин было представлено определение нарушения сексуального желания [3].
Расстройство сексуального интереса и/или либидо проявляется в их снижении или отсутствии, а также в недостаточном развитии сексуальных фантазий и ответного желания. Отсутствуют намерение и мотивация к половому возбуждению. Кроме того, при расстройствах недостаток интереса к сексуальной жизни более выражен, чем в случаях привыкания к партнеру в длительных отношениях. Снижение сексуального интереса с течением жизненного цикла и продолжительностью отношений считается нормой. Слово "интерес" характеризует весь спектр причин, лежащих в основе решения женщины повысить свою сексуальную активность.
В МКБ-10 существует нозология "Отсутствие или потеря полового влечения" (F52.0). Однако в настоящее время нет полноценного определения оптимального уровня полового влечения. Многогранность и неоднозначность индивидуальных проявлений создает главную трудность при оценке либидо.
Снижение полового влечения наблюдается у 32% женщин в возрасте 18-59 лет в общей популяции [5]. При этом не все женщины испытывают связанный с этим дискомфорт и жалуются врачу на снижение половой активности, что приводит к гиподиагностике данного нарушения.
Сексуальное влечение отражает сексуальные ощущения и уровень мотивации к занятию сексом либо сфокусировано на его получении. Либидо складывается из 3 составляющих: биологической, мотивационной и познавательной. Сексуальное поведение является отражением комплекса нейробиологических процессов, происходящих в центральной нервной системы (ЦНС). Заложенный инстинкт гормонзависим, а также определяется уровнем ментального статуса и настроения.
Для женского либидо особенно характерна зависимость от психосоциальных факторов. Большую роль в формировании сексуального поведения играют индивидуальные сексуальные реакции. В процессе развития сексуальности различают сексуальное возбуждение как базальный аффект, эротическое желание по отношению к другому человеку и кульминацию - зрелую сексуальную любовь [6]. При адекватно сформированной сексуальности либидо устойчиво к умеренным гормональным колебаниям. Молодым женщинам, недавно начавшим половую жизнь, с еще незрелой сексуальностью и несформированной оргастической функцией чрезвычайно важна высокая мотивация к сексуальным контактам, которую может обеспечить физиологический подъем андрогенов.
Половым стероидам принадлежит ключевая роль в координации и осуществлении анатомо-функциональных взаимосвязей всех структур, ответственных за сексуальную функцию женщины. Эстрадиол и тестостерон активизируют нейрохимические процессы головного мозга, приводящие к усилению полового влечения.
Эстрадиол повышает способность к оргастическому реагированию, сексуальному удовлетворению и половому влечению, увеличивает приток крови к головному мозгу, положительно воздействует на рост нейронов, передачу нервных импульсов, повышает чувствительность экстрагенитальных эрогенных зон, усиливает вагинальный кровоток, стимулируя высвобождение вазоактивных веществ эндотелиальными клетками, усиливая сексуальное удовольствие и выраженность оргазма.
Тестостерон непосредственно влияет на мотивационные аспекты либидо и эротические фантазии, воздействует на андрогенные рецепторы головного мозга.
Прогестерон может снижать настроение, подавлять либидо, а со временем вызывать трудности в достижении оргазма и в целом оказывает ингибирующее влияние на половую активность. Эффект экзогенно вводимых гестагенов обусловлен их влиянием на головной мозг, а также на периферические андрогенные рецепторы, с которыми они способны конкурентно взаимодействовать. При этом принципиальное значение имеет тип гестагена.
Женская сексуальность отличается от мужской большей психологичностью. В регуляции сексуальной активности активно участвуют нейромедиаторы. Они придают эмоциональную окраску, усиливают или уменьшают либидо. При этом также необходимо учитывать влияние половых стероидов на ЦНС и настроение. Отмечается стимулирующее действие эстрадиола, который опосредованно повышает настроение за счет ингибирования высвобождения норадреналина, стимулирования активности допаминергической системы, стимулирования высвобождения допамина из гипоталамуса, нормализации активности опиатергической системы, повышения концентрации циркулирующего β-эндорфина, регуляции уровня серотонина за счет стимуляции моноаминоксидазы.
А ингибирующее действие на ЦНС прогестерона может ухудшать настроение. Каждый синтетический прогестаген в составе комбинированных КОК обладает своим уникальным специфическим действием на разные ткани организма. Большинство гестагенов приводит к снижению уровня прогестерона и аллопрегнанолона (агонист рецепторов ГАМК) в плазме крови. Абсолютный уровень нейростероидов менее важен, чем гормонально индуцированные колебания активности рецепторов ГАМК, способные привести к снижению их чувствительности к анксиолитическим эффектам агонистов ГАМК. Рецепторы ГАМК играют важную роль в изменениях настроения.
Прогестерон и аллопрегнанолон усиливают влияние ГАМК и выступают в роли агонистов этих рецепторов. Изменение уровня нейроактивных стероидов провоцирует неблагоприятное влияние на настроение только у женщин, предрасположенных к аффективным или тревожным расстройствам.
В поисках причин снижения либидо на фоне приема КОК были проанализированы различные механизмы их влияния на сексуальную активность женщин [2].
Гипотеза, что этинилэстрадиол (ЭЭ) повышает синтез глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), с дальнейшим снижением уровня свободного тестостерона, не доказана. Линейной зависимости между уровнями ГСПС, свободным тестостероном и половым влечением не выявлено. Результаты испытаний показали, что при дозе 15 мкг ЭЭ наблюдали среднестатистическое снижение сексуальной активности, а при дозе 30 мкг ЭЭ, напротив, увеличение в большинстве случаев за счет улучшения любрикации влагалища [2].
Снижение либидо на фоне КОК обусловлено влиянием гестагена на головной мозг и периферические андрогеновые рецепторы. Гестагены с антиандрогенным эффектом увеличивают риск негативного влияния на качество либидо.
Неселективные гестагены с антиандрогенным действием, блокируя 5-α-редуктазу I типа, улучшают состояние кожи и волос, а блокируя 5-α-редуктазу II типа, снижают сексуальную активность. Выраженность клинических проявлений у женщин чрезмерного андрогенного влияния объясняют наличием 2 изомеров 5-α-редуктазы (фермента, переводящего неактивный тестостерон в активный дигидротестостерон), имеющих различную локализацию. В коже локализуется 5-α-редуктаза I типа, а в лимбической системе и половых органах - 5-α-редуктаза II типа.
Хлормадинон ацетат (ХМА) за счет тканеспецифичного снижения 5-α-редуктазы I типа не оказывает клинически значимого влияния на снижение либидо. ХМА не оказывает прямого воздействия на рецепторы гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). В экспериментах на животных ХМА повышал уровень аллопрегнанолона и β-эндорфинов в некоторых областях головного мозга, что говорит о разных механизмах взаимодействия по сравнению с прогестероном или другими гестагенами.
Как показали многочисленные исследования, этот гестаген в комбинации с ЭЭ улучшает состояние кожи, оказывает лечебный эффект при дисменорее, не изменяя либидо (его снижение наблюдали только у 0,1-0,19% женщин) [2].
Более того, продемонстрировано положительное влияние на психоэмоциональное состояние женщин - эмоциональную лабильность и тревожность. Исследования позволили предположить, что ХМА в отличие от других гестагенов может повышать содержание аллопрегнанолона в некоторых участках головного мозга и в сочетании с ЭЭ не ингибирует его положительное влияние на β-эндорфин [1].
Положительное действие эстрогенов на периферические ткани и головной мозг сочетается с положительным действием ХМА на внешний вид кожи и общее состояние организма. Анкетирование 21 820 женщин, принимавших ХМА (Белара) в течение 6 циклов, показало, что более чем у 99,9% женщин либидо не изменялось [2].
Использование современных гормональных контрацептивов отождествляется с благополучием и комфортом, гармоничным планированием семьи, сохранением репродуктивного здоровья, сексуальной гармонией.
Женщины, заинтересованные в контрацепции, выбирают не просто надежные и эффективные контрацептивы, но и положительно влияющие на качество их жизни, в том числе сексуальной.