Это руководство было пересмотрено Акушерско-гинекологическим комитетом и утверждено Исполнительным комитетом и советом Общества акушеров и гинекологов Канады.
Ведущий автор: Лоренс Оппенхаймер - доктор медицины, член Королевского хирургического колледжа Канады (FRCSC), Оттава, Онтарио, Канада
Комитет медицины матери и плода: Доктор Энтони Армсон (Anthony Armson), MD, Галифакс, Новая Шотландия; Доктор Дан Фарин (Dan Farine Chair), MD, Торонто, Онтарио; Лиза Кинэн-Линдси (Lisa Keenan-Lindsay), медицинская сестра, Оквилл, Онтарио; Доктор Валери Морен (Valerie Morin), MD, Кап Руж, Квебек; Доктор Трейси Пресси (Tracy Pressey), MD, Ванкувер, Британская Колумбия; Доктор Мари-Франс Делиль (Marie-France Delisle), MD, Ванкувер, Британская Колумбия; Доктор Робер Ганьон (Robert Gagnon), MD, Лондон, Онтарио; Доктор Уильям Роберт Мандл (William Robert Mundle), MD, Виндзор, Онтарио; Доктор Джон Ван Ирд (John Van Aerde), MD, Эдмонтон, Альберта
Цели: провести обзор применения трансвагинального ультразвукового исследования для диагностики предлежания плаценты и рекомендовать тактику ведения на основании точной локализации плаценты.
Рассматриваемые вопросы: трансвагинальная эхография (TВЭ) по сравнению с трансабдоминальной эхографией (ТАЭ) для диагностики предлежания плаценты; способ родоразрешения в зависимости от расстояния края плаценты до внутреннего зева шейки матки; амбулаторное антенатальное сохранение или госпитализация; регионарная или общая анестезия; пренатальная диагностика врастания плаценты (placenta accreta); серкляж для профилактики кровотечения.
Ожидаемые результы: доказанная клиническая эффективность применения ТВЭ для диагностики и планированного ведения пациенток с предлежанием плаценты.
Доказательная база: поиск в базе данных MEDLINE по ключевому слову "предлежание плаценты" (placenta previa) и обзор литературы.
Преимущества, недостатки и расходы: точная диагностика предлежания плаценты может уменьшить длительность пребывания в стационаре и неоправданные вмешательства.
Рекомендации
1. Если доступна ТВЭ, этот метод можно использовать для определения локализации плаценты при любом сроке беременности, когда предполагается, что плацента низко расположена. Он значительно более точный, чем ТАЭ, а его безопасность хорошо доказана (II-2A).
2. Специалистам по ультразвуковой эхографии рекомендуется указывать в заключении фактическое расстояние от края плаценты до внутреннего зева шейки матки, определяемое при ТВЭ, с использованием стандартных единиц измерения - миллиметров, или на сколько миллиметров плацента перекрывает внутреннего зева. Когда край плаценты непосредственно достигает внутренний зев, это описывается как 0 мм. Когда при ТВЭ в сроки от 18
до 24 нед беременности край плаценты доходит до внутреннего зева или перекрывает внутренний зев (частота 2-4%), рекомендуется последующее наблюдение за локализацией плаценты в течение III триместра беременности. Когда плацента перекрывает внутренний зев более чем на 15 мм, наблюдается большая вероятность предлежания плаценты к концу беременности (II-2A).
3. Если после 26 нед беременности край плаценты находится в пределах 20 мм от внутреннего зева или на 20 мм перекрывает внутренний зев, необходимо проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) через определенные промежутки времени в зависимости от срока беременности, расстояния от внутреннего зева, клинических признаков (таких, как кровотечение), поскольку по мере прогрессирования беременности характерно изменение локализации плаценты. Перекрытие внутреннего зева на 20 мм и более в III триместре беременности свидетельствует о высокой вероятности необходимости кесарева сечения (КС) (III-B).
4. Расстояние между внутренним зевом и краем плаценты, измеренное при ТВЭ после 35 нед беременности, важно для планирования способа родоразрешения. Если край плаценты находится на расстоянии более 20 мм от внутреннего зева, пациентке можно предложить пробные роды через естественные родовые пути с высокой вероятностью успешного исхода. При расстоянии от 20 мм до 0 мм от внутреннего зева отмечается более высокая частота КС, хотя роды через естественные родовые пути все же возможны, в зависимости от клинических обстоятельств (II-2A).
5. Как правило, любая степень перекрытия (>0 мм) после 35 нед - показание к родоразрешению путем операции КС (II-2A).
6. Амбулаторное ведение беременной с предлежанием плаценты подходит для пациентки в стабильном состоянии, при поддержке близкими дома, проживающей недалеко от больницы, с возможностью быстрой транспортировки и телефонной связью (II-2C).
7. Существует недостаточное количество доказательных данных, чтобы при предлежании плаценты рекомендовать наложение шва на шейку матки для уменьшения кровотечения (III-D).
8. При КС в случае предлежания плаценты может применяться региональная анестезия (II-2B).
9. У беременных с КС в анамнезе и предлежанием плаценты высокий риск врастания плаценты (placenta accreta). Если четко визуализируется патологическое прикрепление плаценты, следует запланировать родоразрешение в соответствующих условиях с достаточными ресурсами (II-2B).
Валидация: сравнение предлежания пла центы (placenta previa) и врастания предлежащей плаценты (placenta previa accreta): диагностика и тактика ведения. Королевский колледж акушеров и гинекологов, руководство № 27, октябрь 2005 г.
Степень доказательности и качество рекомендаций описаны с помощью критериев и классификации Канадской рабочей группы по профилактической медицине (см. табл.).
Оригинал статьи опубликован в "Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada". Разрешение на перевод и публикацию данной статьи было любезно предоставлено Обществом акушеров и гинекологов Канады. Редакция журнала "Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение" № 1, 2014 выражает благодарность за возможность републикации.
Первоисточник: Oppenheimer L. Diagnosis and management of placenta previa // J. Obstet. Gynaecol. Canada. - 2007. - Vol. 29 (3). - P. 261-266.