Повсеместное применение ультразвукового исследования (УЗИ) с ранних сроков беременности привело к увеличению выявления бессимптомных образований яичников. Хотя подавляющее большинство из них - доброкачественные, риск выявления злокачественного процесса нельзя исключать. У женщин риск развития рака яичников составляет 1,7% и приходится преимущественно на период постменопаузы [1]. По данным статистики, рак яичников занимает 5-е место по распространенности опухолевых процессов у беременных, уступая раку молочной железы, щитовидной железы, шейки матки и лимфоме Ходжкина [4].
Вероятность развития рака яичников в репродуктивном возрасте не превышает 0,01%. При этом большинство опухолей имеют герминогенное происхождение, среди них в 30% случаев диагностируется дисгерминома, в 21% - пограничные опухоли, в 28% - эпителиальные карциномы, в 3% - опухоль Крюкенберга и в 8% - другие образования [3].
Распространенность рака яичников в зависимости от возраста женщины может быть представлена следующим образом [1]:
· до 20 лет: 0,2-1,4 на 100 000;
· 20-29 лет: 1,8-2,2 на 100 000;
· 20-39 лет: 3,1-5,1 на 100 000;
· 40-49 лет: 9,0-15,2 на 100 000;
· 50-59 лет: 21,8-28,3 на 100 000;
· 60-69 лет: 36,2-41,5 на 100 000;
· ≥ ? 70 лет: 47,6-56,7 на 100 000.
Во время беременности в среднем диагностируется от 0,2 до 2% образований яичников и примерно от 1 до 6% из них носят злокачественный характер [2-4]. Обзор публикаций по теме рака яичников во время беременности не очень обширен. По данным крупного исследования, проведенного с 1958 по 2007 г., был выявлен 41 случай рака яичников на фоне беременности [5]. Средний возраст пациенток был 32,6 года (в диапазоне от 23 до 46 лет), стадия заболевания была установлена в 39 случаях, из них в 59% - FIGO I, в 5% - FIGO II, в 26% - FIGO III и в 10% - FIGO IV.
Клинические проявления рака яичников во время беременности, как правило, отсутствуют. Это или случайная находка при УЗИ или во время кесарева сечения, или клиническая манифестация процесса в послеродовом периоде [5]. В одном ретроспективном исследовании при проведении 8330 кесаревых сечений в 68 случаях были выявлены образования яичников диаметром более 5 см и только в 1 случае был подтвержден злокачественный характер процесса [6].
Клинические проявления рака яичников
Неспецифические симптомы рака яичников включают боль в животе, в спине, запоры, вздутие живота и дизурические явления [7, 8]. Поскольку эти симптомы могут развиваться на фоне нормально протекающей беременности, они не являются диагностически значимыми.
Острая боль в животе может быть связана с частичным или полным перекрутом придатков. Перекрут встречается примерно у 5% беременных с образованиями яичников (доброкачественные или злокачественные) [3]. При размере образования от 6 до 8 см риск перекрута достигает 22% [9]. 60% перекрутов происходит между 10-й и 17-й неделей гестации и только в 6% - после 20 нед.
Подозрительным и важным в диагностическом плане является обнаружение объемных образований в области придатков матки при бимануальном исследовании.
Кроме того, ряд сывороточных маркеров, используемых при проведении скрининговых программ в акушерстве, считаются специфичными для опухолей полового тяжа или стромальных опухолей яичников (например, альфа-фетопротеин, ингибин А) (табл. 1) [10]. Необъяснимое повышение этих показателей в материнской сыворотке, полученных при проведении скрининга на хромосомные аномалии, могут быть первыми признаками опухолевого процесса [10]. В то время как определение уровня CA125, хорошо описанного в качестве маркера эпителиальных опухолей яичника, неинформативно, так как его уровень обычно повышается по мере увеличения срока гестации (табл. 2).
)
)
Инструментальные методы диагностики (такие, как УЗИ, МРТ и КТ) позволяют поставить предварительный диагноз. Подозрительными признаками злокачественного процесса по данным УЗИ являются обнаружение объемных образований, одно- или многокамерных, неоднородной эхоструктуры, с пристеночным компонентом и в ряде случаев без четкой капсулы [3, 11, 12]. Обзор случаев обнаружения образований яичников на фоне беременности, в которых впоследствии был верифицирован злокачественный процесс, показал преобладание опухолей диаметром более 10 см и увеличение их размера примерно на 3,5 см в неделю [9].
Магнитно-резонансная томография (МРТ). В большинстве случаев УЗИ позволяет получить достаточно информации для постановки предварительного диагноза. Однако при необходимости проведения дифференциальной диагностики МРТ является методом выбора. Это связано с достаточной разрешающей способностью метода в отношении мягких тканей, отсутствием вредного воздействия на плод ионизирующего излучения, высокой информативностью в дифференциальной диагностике лейомиомы, красной дегенерации, эндометриоза и образований яичников [13]. Проведение МРТ с контрастированием противопоказано во время беременности в связи с отсутствием данных о возможном воздействии на плод.
Безопасность и информативность МРТ во время беременности была подтверждена в обзоре 29 исследований с диагнозом "острый живот" или "необъяснимые боли в малом тазе" [14]. В 22 из 29 исследований было проведено МРТ без контрастирования. Диагноз был верифицирован в 28 исследованиях. Еще один обзор МРТ в оценке образований яичников во время беременности позволил сделать вывод, что МРТ является дополнительным методом диагностики, который не исключает первоначального проведения УЗИ [13].
Компьютерная томография (КТ). Проведение КТ ограничено во время беременности в связи мощностью дозы ионизирующего излучения. Хотя облучения плода дозами менее 0,05 Гр не связано с повышенным риском прерывания беременности, развития врожденных аномалий плода или увеличением показателей перинатальной смертности, остаются опасения относительно возможного повышения риска развития рака у детей [15, 16]. Кроме того, использование йодированных контрастных веществ при КТ может привести к подавлению фетальной щитовидной железы.
Дифференциальный диагноз
Наибольшее количество образований яичников, выявленных во время беременности, носят доброкачественный характер и преимущественно представлены фолликулярной кистой или кистой желтого тела. Примерно 70% всех кистозных образований яичников, обнаруженных в I триместре, спонтанно регрессируют к началу II триместра [11]. Большинство образований диаметром 5 см и более являются зрелыми тератомами [3].
Доброкачественные образования яичников могут быть классифицированы по их ультразвуковой картине на:
· доброкачественные образования без патологических признаков (функциональные кисты, серозная или коллоидная цистаденома или гидросальпинкс);
· доброкачественные образования с подозрительной эхоструктурой (киста желтого тела с кровоизлиянием, зрелые тератомы, гидросальпинкс с перегородками, текалютеиновые кисты, эндометриоидные кисты, лютеомы) [17].
При появлении болевого синдрома у беременной необходимо прежде всего исключить внематочную беременность, перекрут или разрыв образований яичников, а также дистрофические изменения в миоматозном узле.
Злокачественные опухоли яичников
Эпителиальные опухоли яичников составляют около половины всех опухолей у беременных, герминогенные опухоли составляют приблизительно 1 / 3 , а оставшуюся 1 / 3 составляют стромальные опухоли и другие типы опухолей (саркома, метастатические опухоли).
Около 50% эпителиальных опухолей яичников, обнаруженных во время беременности, имеют низкий злокачественный потенциал (ранее их относили к пограничным опухолям), а остальные 50% являются инвазивными. Эпителиальные опухоли яичников с низким злокачественным потенциалом на фоне беременности могут изменять свою ультраструктуру, и при морфологическом исследовании у них могут выявляться атипические признаки, свойственные инвазивному раку (ядерный полиморфизм, анизоцитоз, мультифокальная микроинвазия). В связи с этим при направлении материала на гистологическое исследование крайне важно указывать срок беременности. В одном исследовании, в 8 из 10 серозных новообразований, диагностированных в период беременности, были выявлены микроскопические признаки злокачественного процесса, которые регрессировали после родов [18].
Герминогенные опухоли
Примерно 3/4 образований яичников, выявленных во время беременности, представлены герминогенными опухолями [19]. Наиболее часто герминогенные опухоли распространяются на лимфатические узлы малого таза или парааортальные лимфатические узлы. Дисгерминомы в 10-15% случаев бывают двухсторонними, остальные же преимущественно односторонние.
Стромальные опухоли
Во время беременности в 50% случаев выявляются гранулезоклеточные опухоли, 1 / 3 из клеток Сертоли. Остальные опухоли относятся к неклассифицированным стромальным образованиям [20]. Большинство этих опухолей поражают один яичник. До рутинного использования пренатальной ультразвуковой диагностики около 20% этих новообразований диагностировались в связи с разрывом опухоли и развитием внутрибрюшного кровотечения и/или геморрагического шока. От 10 до 15% стромальных опухолей синтезируют андрогены и приводят к развитию вирильного синдрома. На фоне беременности гистологические изменения в этих опухолях характеризуются беспорядочным расположением клеток, усилением отека, большим количеством лютеина или клеток Лейдига [20].
Опухолевые маркеры рака яичников
Большинство маркеров опухолевого процесса сложно интерпретировать на фоне беременности, так как многие их них (например, АФП, ХГЧ, РЭА, CA125) участвуют в биологических функциях, связанных с внутриутробным развитием, дифференциацией и созреванием органов и систем плода. Уровни маркеров, как правило, повышены во время беременности и колеблются в зависимости от гестационного срока, а также могут быть аномально повышенными из-за нарушения процессов плацентации или на фоне развившихся осложнений беременности (преэклампсия, синдром Дауна, дефект нервной трубки) [10].
Сывороточный уровень СА125 повышен в большинстве случаев развития эпителиального рака яичников. Однако СА125 также продуцируется в здоровых тканях (например, в эндометрии) и может быть повышен в течение ранних сроков беременности и сразу после родов (см. табл. 2) [10]. Однако СА125 может быть информативен в качестве маркера эпителиального рака яичников в период с 15-й недели беременности и до родов, так как его сывороточные значения в это время повышаются незначительно. Уровень CA125 в диапазоне от 1000 до 10 000, по всей вероятности (но не обязательно), связан с онкопатологией. Значения в диапазоне от 75 до 150 могут быть связаны с беременностью и/или с онкопатологией яичников, который не сопровождается высокой продукцией маркера.
Альфа-фетопротеин (АФП). В сыворотке крови уровень АФП обычно повышается во время беременности по мере увеличения срока гестации и при развитии пороков у плода (дефект нервной трубки, синдром Дауна). Высокая продукция АФП характерна для герминогенных опухолей (эндодермальный рак, эмбриональный рак, смешанные опухоли). Эти уровни часто превышают 1000 нг/мл, а при эндодермальной опухоли >10,000 нг/ мл [21, 22]. Для сравнения уровень сывороточного АФП на фоне дефекта нервной трубки у плода, как правило, <500 нг/мл.
Во время беременности уровень АФП выражается как кратное медиане (MoM) для каждого срока беременности. Уровень выше 2,0-2,5 МоМ считается повышенным [23, 24]. Некоторые авторы полагают, что при уровне МоМ для АФП выше 9 необходимо исключать герминогенные опухоли при отсутствии анэнцефалии и пороков нервной трубки у плода [23].
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Сывороточный уровень ЛДГ повышен у женщин с дисгерминомой яичников и является специфическим маркером данной опухоли даже на фоне беременности [25]. Уровень ЛДГ не поднимается при нормально протекающей беременности, относительное его увеличение возможно на фоне тяжелой преэклампсии и при HELLP-синдроме [26].
Ингибин А. Синтезируется клетками синцитиотрофобласта, и его концентрация в сыворотке крови постепенно возрастает на фоне беременности [27, 28]. Это ограничивает значение ингибина в качестве опухолевого маркера при беременности.
Хорионический гонадотропин. Бета-субъединица хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) - маркер ряда опухолей, особенно хореонкарциномы (см. табл. 1). Однако он не может быть использован в качестве маркера опухолевого процесса во время беременности из-за выраженного физиологического увеличения его продукции.
Человеческий эпидидимальный протеин 4 (НЕ4). Продукция НЕ4 значительно возрастает при раке яичников. Оценка уровня HE4 показана для контроля эффективности терапии рака яичников, оценки рисков рецидива или прогрессирования заболевания, но не для первичного скрининга. В исследовании образцов сыворотки от 67 беременных женщин без рака яичников значения медиан HE4 были значительно ниже среди беременных, а не у здоровых небеременных женщин в пременопаузе (30,5 против 46,6 пмоль/Л) [29]. Значения 95-го процентиля по НЕ4 у беременных женщин в I, II и III триместрах были 49,6; 35,1 и 50,2 пмоль/Л соответственно.
Ведение беременных с онкопатологией яичников
Ведение беременных с онкопатологией всегда ставит врача перед сложным выбором в принятии решения о проведении терапии, так как применение химиопрепаратов опасно для формирующихся органов и систем плода.
Согласно международному консенсусу, в отношении терапии пациенток с образованиями яичников на фоне беременности, показано проведение хирургического лечения, если [2, 3, 30-32]:
· образование сохраняется во II триместре беременности;
· размер образования более 10 см в диаметре;
· структура образования неоднородна, с сочетанием гиперэхогенных и анэхогенных структур, кистозных полостей с подозрением на злокачественный процесс по данным УЗИ.
Данная тактика оправданна не только для ранней диагностики опухолевого процесса, но и для предотвращения перекрута или разрыва образования, что может служить причиной преждевременных родов [30, 31, 33].
Оптимальное время для оперативного лечения - начало II триместра. Это связано со следующими факторами.
· Процессы органогенеза практически завершены, что расширяет возможности применения лекарственных средств и снижает риск их тератогенного воздействия.
· Гормональная продукция желтого тела полностью замещена сформированной плацентой, в связи с этим проведение оварэктомии не повлияет на риск прерывания беременности.
· Риск прерывания беременности на фоне хирургического вмешательства минимален во II триместре.
· К началу II триместра беременности подвергаются обратному развитию большинство функциональных кист яичника [6].
Предоперационное обследование беременных с объемными образованиями малого таза может быть ограничено УЗИ. Если результаты УЗИ требуют уточнения, возможно проведение МРТ [14]. Рутинный предоперационный рентген грудной клетки проводится с экранированием брюшной полости и таза и только в случае наличия указаний о заболеваниях легких у пациентки.
Хирургическая тактика
Допустимо проводить как лапаротомию, так и лапароскопию. При лапаротомии следует избегать разреза по Пфанненштилю, так как он недостаточен для проведения полноценной ревизии и требует значительного смещения беременной матки. Данная манипуляция может привести к преждевременной отслойке плаценты, преждевременным родам и антенатальной гибели плода.
После вхождения в брюшную полость необходимо проведение экстренного цитологического исследования смывов перитонеальной жидкости для исключения или уточнения злокачественного процесса. При подозрении на доброкачественный процесс производится цистэктомия, при невозможности - оварэктомия. Если образование превышает 10 см, может быть технически невозможно выполнить цистэктомию с сохранением ткани яичников. При подозрении на злокачественный процесс показано проведение аднексэктомии и резекции контрлатерального яичника.
Адекватное хирургическое лечение имеет особое значение для I стадии рака, когда опухолевый процесс ограничен в пределах ткани яичника. В таких случаях необходимость послеоперационной адъювантной химиотерапии определяется гистологическим типом опухоли. Злокачественные опухоли с низким потенциалом, как правило, не требуют проведения химиотерапии [34].
В случае выявления метастатического рака яичников должна быть предпринята циторедуктивная операция. Объем оперативного вмешательства определяется индивидуально. Крайне редко требуется удаление беременной матки. Обычно проводится вторичная циторедуктивная терапия после курса химиотерапии и завершения беременности.
Большинству женщин с герминогенными опухолями яичников требуется проведение полного объема первичной циторедуктивной операции до начала химиотерапии.
Опасность чрезмерно агрессивной хирургии и задержка с началом химиотерапии могут быть проиллюстрированы на случае удаления у больной опухоли желточного мешка в 19 нед беременности [35]. Курс химиотерапии был отложен из-за сроков беременности. В 32 нед беременности был выявлен рецидив опухоли, что потребовало проведения кесарева сечения, гистерэктомии и резекции кишечника с выведением колостомы. Спустя 3 нед колостома была убрана, было проведено 4 цикла химиотерапии, но курс осложнился развитием каловых свищей.
Для первичной диагностики и удаления объемных образований яичников во время беременности может быть проведена лапароскопия. Хотя существует теоретическое обоснование того, что введение внутрибрюшинно CO 2 приводит к повышению внутрибрюшного давления и тонуса миометрия, может уменьшить приток крови и привести к развитию гипотензии и гипоксии у плода, в доступных источниках не сообщалось о неблагоприятных исходах для плода [36]. Существует риск перфорации матки с помощью троакара или иглы Вереша и травмы матки и кровеносных сосудов. Риск травмирования матки может быть уменьшен за счет введения иглы Вереша и лапароскопа в левом верхнем квадранте. Появились единичные данные об эффективности и безопасности роботизированной резекции образований яичников во время беременности. Тем не менее исследования ограничены небольшим числом пациентов, отсутствием ретроспективных исследований и прямых проспективных рандомизированных исследований [37].
Химиотерапия
Химиотерапия может быть показана для лечения рака (включая рак яичников) во время беременности. Однако необходимость начала терапии во время беременности незначительна. Риски проведения химиотерапии во время беременности зависят от используемых препаратов, а также от гестационного возраста плода.
Все химиотерапевтические препараты, используемые в лечении эпителиального и неэпителиального рака яичников, относятся к категории D, что означает доказанное прямое эмбриотоксическое и тератогенное действие на плод. Однако риск спонтанного аборта, гибели плода и развитие серьезных дефектов варьируется в зависимости от конкретного агента, срока беременности и наиболее высоки в I триместре.
В случае, если химиотерапия не может быть отложена, предпочтительно начинать ее во II или в начале III триместра.
Решение о прерывании беременности при выявлении рака яичников в I триместре должно приниматься индивидуально. Прерывание беременности на ранних сроках не улучшает результаты и прогнозы рака яичников. Грудное вскармливание во время химиотерапии, как правило, противопоказано [12].
Прогноз
Нет никаких доказательств того, что беременность ухудшает прогноз для рака яичников по сравнению с небеременными пациентками. Примерно 75% инвазивных опухолей яичников у беременных находятся на ранней стадии заболевания. При раннем выявлении и благоприятной стадии 5-летняя выживаемость для опухолей яичников, связанных с беременностью, составляет 72-90%. Наличие асцита подразумевает запущенную стадию болезни и плохой прогноз. Когортное исследование показало, что после родов у кормящих женщин с диагнозом "рак яичников" прогноз был хуже, чем у женщин, рак яичников у которых был диагностирован до или во время беременности [38].
Инновационные технологии
В последнее время в литературе появились публикации, посвященные расширению показаний к криоконсервации ткани яичников как экспериментальному методу сохранения репродуктивного потенциала у пациенток с онкологическими заболеваниями [39]. В настоящее время единственным методом, позволяющим восстановить фертильность, является орто- или гетеротопическая трансплантация криоконсервированной ткани яичников. Определенные перспективы связывают с экспериментальным методом выращивания фолликулов из отдельных участков криоконсервированной ткани яичника in vitro [40].
Ортотопическая трансплантация (в брюшину fossa ovarica и/или на поверхность противоположного яичника) создает возможность восстановления естественной фертильности и обеспечивает развитие фолликулов в более благоприятных естественных условиях, но объем трансплантации в этом случае будет ограничиваться размерами яичника.
K. Oktay и соавт. предложили гетеротопическую трансплантацию ткани яичника подкожно в предплечье [41]. Гетеротопическая трансплантация фрагментов яичниковой ткани (под кожу передней брюшной стенки или предплечья) не связана с ограничениями количества пересаживаемых фрагментов ткани, область трансплантации хорошо васкуляризирована, что важно для восстановления фолликулогенеза, защищает от воздействия облучения от радиотерапии, позволяет легко проводить мониторинг развития фолликулов и их пункцию [41]. Однако в этом случае реализация репродуктивной функции возможна лишь с использованием программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Эта схема позволяет получить зрелые яйцеклетки и оплодотворить их in vitro. Осуществляют также комбинацию орто- и гетеротопической аутотрансплантации подкожно в переднюю брюшную стенку, что оправданно в связи с возможностью получения большего числа растущих фолликулов [42].
В связи с тем, что трансплантация фрагментов коркового вещества яичников производится без создания сосудистых анастомозов, серьезные препятствия для восстановления репродуктивной функции создает ишемическая травма трансплантата в период его реваскуляризации, поскольку происходит утрата большого количества фолликулов. Таким образом, вследствие ишемии ткани овариальный резерв сокращается, а срок жизни трансплантата уменьшается, из-за чего восстановление репродуктивной функции оказывается затруднено. До конца не определено оптимальное место для трансплантации фрагментов коркового вещества яичников [43]. Уже сообщено о результатах 60 имплантаций криоконсервированной ткани яичников, а также 24 живорожденных на сегодняшний день по данным литературы [44]. Сообщение о рождении первого ребенка после ортотопической аутотрансплантации было опубликовано в 2004 г. Размороженные фрагменты здоровой ткани при лапароскопии трансплантировали в оставшийся атрофированный яичник. В среднем через 4 мес после трансплантации в яичнике выявляли растущие фолликулы, а уровень эстрадиола в крови достигал нормы. Благодаря этому методу в мире родилось 5 здоровых детей, описано 12 развившихся беременностей у женщин, прошедших химиотерапию в связи с лимфомой Ходжкина [45]. Этот метод предназначен для сохранения фертильности у девочек, которым предстоит гонадотоксическая терапия. На сегодняшний день ортотопическая трансплантация - самая эффективная для сохранения и поддержания фолликулогенеза и эндокринной функции размороженной ткани яичника. С ее использованием возможно наступление беременности естественным путем [45].
Сообщается о первом случае наступившей беременности благодаря криконсервации ткани яичника у пациентки, которая ранее подверглась двусторонней оофорэктомии. Оттаявшая ткань яичников была подсажена в переднюю брюшную стенку, произведена стимуляция, получен рост 2 фолликулов. В Австралии после аутотрансплантации ткани яичника пациентке в менопаузе после химиотерапии в связи с онкопатологией молочной железы было проведено экстракорпоральное оплодотворение, после чего была зафиксирована беременность [45]. Однако данная техника повышает риск переноса опухолевых клеток обратно в ткань яичника. И поэтому она может быть предложена только в тех случаях, где риск обнаружения атипичных клеток в яичнике минимален (рак молочной железы - умеренный риск - 0,2-11%; аденокарцинома шейки матки - 0,2-11%; плоскоклеточный рак шейки матки с ороговением - низкий риск <0,2%). Существует возможность повторного занесения в организм злокачественных клеток при аутотрансплантации криконсервированной ткани яичника. Американское общество репродуктивной медицины определяет лейкозы и нейробластомы как заболевания, которые имеют высокий и промежуточный риск по формированию метастазов в яичниках, при этом большинство других видов рака имеют более низкий риск [46]. Таким образом, методика проведения аутотрансплантации должна быть тщательно продумана для обеспечения безопасности пациенток, сохранения фертильности и возможности развития беременности.
Литература
1. www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/risk/brca (Accessed on May 17, 2012).
2. Leiserowitz G. S., Xing G., Cress R. et al. Adnexal masses in pregnancy: how often are they malignant? // Gynecol. Oncol. - 2006. - Vol. 101. - P. 315.
3. Schmeler K. M., Mayo-Smith W. W., Peipert J. F. et al. Adnexal masses in pregnancy: surgery compared with observation // Obstet. Gynecol. - 2005. - Vol. 105. - P. 1098.
4. Smith L. H., Dalrymple J. L., Leiserowitz G. S. et al. Obstetrical deliveries associated with maternal malignancy in California, 1992 through 1997 // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2001. - Vol. 184. - P. 1504.
5. Palmer J., Vatish M., Tidy J. Epithelial ovarian cancer in pregnancy: a review of the literature // BJOG. - 2009. - Vol. 116. - P. 480.
6. Dede M., Yenen M. C., Yilmaz A. et al. Treatment of incidental adnexal masses at cesarean section: a retrospective study // Int. J. Gynecol. Cancer. - 2007. - Vol. 17. - P. 339.
7. Goff B. A., Mandel L. S., Melancon C. H., Muntz H. G. Frequency of symptoms of ovarian cancer in women presenting to primary care clinics // JAMA. - 2004. - Vol. 291. - P. 2705.
8. Goff B. A., Mandel L. S., Drescher C. W. et al. Development of an ovarian cancer symptom index: possibilities for earlier detection // Cancer. - 2007. - Vol. 109. - P. 221.
9. Yen C. F., Lin S. L., Murk W. et al. Risk analysis of torsion and malignancy for adnexal masses during pregnancy // Fertil. Steril. - 2009. - Vol. 91. - P. 1895.
10. Sarandakou A., Protonotariou E., Rizos D. Tumor markers in biological fluids associated with pregnancy // Crit. Rev. Clin. Lab. Sci. - 2007. - Vol. 44. - P. 151.
11. Giuntoli R. L. 2nd, Vang R. S., Bristow R. E. Evaluation and management of adnexal masses during pregnancy // Clin. Obstet. Gynecol. - 2006. - Vol. 49. - P. 492.
12. Machado F., Vegas C., Leon J. et al. Ovarian cancer during pregnancy: analysis of 15 cases // Gynecol. Oncol. - 2007. - Vol. 105. - P. 446.
13. Telischak N. A., Yeh B. M., Joe B. N. et al. MRI of adnexal masses in pregnancy // AJR Am. J. Roentgenol. - 2008. - Vol. 191. - P. 364.
14. Birchard K. R., Brown M. A., Hyslop W. B. et al. MRI of acute abdominal and pelvic pain in pregnant patients // AJR Am. J. Roentgenol. - 2005. - Vol. 184. - P. 452.
15. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion. Number 299, September 2004 (replaces No. 158, September 1995). Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy // Obstet. Gynecol. - 2004. - Vol. 104. - P. 647.
16. Harvey E. B., Boice J. D. Jr, Honeyman M., Flannery J. T. Prenatal x-ray exposure and childhood cancer in twins // N. Engl. J. Med. - 1985. - Vol. 312. - P. 541.
17. Chiang G., Levine D. Imaging of adnexal masses in pregnancy // J. Ultrasound Med. - 2004. - Vol. 23. - P. 805.
18. Mooney J., Silva E., Tornos C., Gershenson D. Unusual features of serous neoplasms of low malignant potential during pregnancy // Gynecol. Oncol. - 1997. - Vol. 65. - P. 30.
19. Bakri Y. N., Ezzat A. Malignant germ cell tumors of the ovary. Pregnancy considerations // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2000. - Vol. 90. - P. 87.
20. Young R. H., Dudley A. G., Scully R. E. Granulosa cell, Sertoli-Leydig cell, and unclassified sex cord-stromal tumors associated with pregnancy: a clinicopathological analysis of thirty-six cases // Gynecol. Oncol. - 1984. - Vol. 18. - P. 181.
21. Frederiksen M. C., Casanova L., Schink J. C. An elevated maternal serum alpha-fetoprotein leading to the diagnosis of an immature teratoma // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 1991. - Vol. 35. - P. 343.
22. Nawa A., Obata N., Kikkawa F. et al. Prognostic factors of patients with yolk sac tumors of the ovary // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2001. - Vol. 184. - P. 1182.
23. Elit L., Bocking A., Kenyon C., Natale R. An endodermal sinus tumor diagnosed in pregnancy: case report and review of the literature // Gynecol. Oncol. - 1999. - Vol. 72. - P. 123.
24. Horbelt D., Delmore J., Meisel R. et al. Mixed germ cell malignancy of the ovary concurrent with pregnancy // Obstet. Gynecol. - 1994. - Vol. 84. - P. 662.
25. Buller R. E., Darrow V., Manetta A. et al. Conservative surgical management of dysgerminoma concomitant with pregnancy // Obstet. Gynecol. - 1992. - Vol. 79. - P. 887.
26. Demir S. C., Evruke C., Ozgunen F. T. et al. Factors that influence morbidity and mortality in severe preeclampsia, eclampsia and hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count syndrome // Saudi Med. J. - 2006. - Vol. 27. - P. 1015.
27. Schumer S. T., Cannistra S. A. Granulosa cell tumor of the ovary // J. Clin. Oncol. - 2003. - Vol. 21. - P. 1180.
28. Luisi S., Florio P., Reis F. M., Petraglia F. Inhibins in female and male reproductive physiology: role in gametogenesis, conception, implantation and early pregnancy // Hum. Reprod. Update. - 2005. - Vol. 11. - P. 123.
29. Moore R. G., Miller M. C., Eklund E. E. et al. Serum levels of the ovarian cancer biomarker HE4 are decreased in pregnancy and increase with age // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2012. - Vol. 206. - P. 349.e1.
30. Wang P. H., Chao H. T., Yuan C. C. et al. Ovarian tumors complicating pregnancy. Emergency and elective surgery // J. Reprod. Med. - 1999. - Vol. 44. - P. 279.
31. Lee G. S., Hur S. Y., Shin J. C. et al. Elective vs. conservative management of ovarian tumors in pregnancy // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2004. - Vol. 85. - P. 250.
32. Leiserowitz G. S. Managing ovarian masses during pregnancy // Obstet. Gynecol. Surv. - 2006. - Vol. 61. - P. 463.
33. Yakasai I. A., Bappa L. A. Diagnosis and management of adnexal masses in pregnancy // J. Surg. Tech. Case Rep. - 2012. - Vol. 4. - P. 79.
34. Vang R., Shih I. M., Kurman R. J. Ovarian lowgrade and high-grade serous carcinoma: pathogenesis, clinicopathologic and molecular biologic features, and diagnostic problems // Adv. Anat. Pathol. - 2009. - Vol. 16. - P. 267.
35. Rajendran S., Hollingworth J., Scudamore I. Endodermal sinus tumour of the ovary in pregnancy // Eur. J. Gynaecol. Oncol. - 1999. - Vol. 20. - P. 272.
36. Candiani M., Maddalena S., Barbieri M. et al. Adnexal masses in pregnancy: fetomaternal blood flow indices during laparoscopic surgery // J. Minim. Invasive Gynecol. - 2012. - Vol. 19. - P. 443.
37. Eichelberger K. Y., Cantrell L. A., Balthazar U. et al. Robotic resection of adnexal masses during pregnancy // Am. J. Perinatol. - 2013. - Vol. 30. - P. 371.
38. Stensheim H., Møller B., van Dijk T., Fossa S. D. Causespecific survival for women diagnosed with cancer during pregnancy or lactation: a registry-based cohort study // J. Clin. Oncol. - 2009. - Vol. 27. - P. 45.
39. Oktay K., Oktem O. Ovarian cryopreservation and transplantation for fertility preservation for medical indications: report of an ongoing experience // Fertil. Steril. - 2010. Feb. - Vol. 93, N 3. - P. 762-768.
40. Sonmezer M., Oktay K. Orthotopic and heterotopic ovarian tissue transplantation // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. - 2010. - Vol. 24. - P. 113-126.
41. Oktay K. Ovarian tissue cryopreservation and transplantation: preliminary findings and implications for cancer patients // Hum. Reprod. Update. - 2001. - Vol. 7, N 6. - Р. 526-534.
42. Robison L. L. Methodologic issues in the study of second malignant neoplasms and pregnancy outcomes // Med. Pediatr. Oncol. - 1996. - Suppl. 1. - Р. 41-44.
43. Klock S. C., Zhang J. X., Kazer R. R. Fertility preservation for female cancer patients: early clinical experience // Fertil. Steril. - 2009.
44. Donnez J., Dolmans M. M., Pellicer A., DiazGarcia C. Restoration of ovarian activity and pregnancy after transplantation of cryopreserved ovarian tissue: a review of 60 cases of reimplantation // Fertil. Steril. - 2013. May. - Vol. 99, N 6. - P. 1503-1513.
45. Burmeister L., Kovacs G. T., Osianlis T. First Australian pregnancy after ovarian tissue cryopreservation and subsequent autotransplantation // Med. J. Aust. - 2013. - Vol. 198, N 3. - P. 158-159.
46. Dolmans M. M., Marinescu C., Saussoy P. et al. Reimplantation of cryopreserved ovarian tissue from patients with acute lymphoblastic leukemia is potentially unsafe // Blood. - 2010. - Vol. 116, N 16. - P. 2908- 2914.