Широкое внедрение скрининговых программ для небеременных женщин во многих развитых странах позволило своевременно выявлять доброкачественные поражения и предопухолевые состояния шейки матки (ШМ), определять этиологические факторы, приводящие к развитию последних, и проводить адекватное лечение. Результаты скринингового обследования женщин с 16-20-летнего возраста дают возможность сформировать группы риска и, наблюдая за ними, определять пациенток, в отношении которых необходимо проведение профилактических мероприятий. Несомненно, выделение групп риска позволяет расширить мероприятия по ранней диагностике патологических изменений шейки матки на предгравидарном этапе и в дальнейшем предупредить те осложнения, которые возникают во время беременности [4, 5].
Рак шейки матки занимает 1-е место среди опухолей, ассоциированных с беременностью. Частота встречаемости данной патологии составляет от 1 до 13 случаев на 10 000 беременностей [10, 11]. Рак ШМ сочетается с беременностью в 1-3% случаев (каждый 50-й). Средний возраст пациенток 30 лет, причем среди женщин до 35 лет такое сочетание наблюдается в 30% случаев, а до 45 лет - в 23% [1].
В амбулаторно-поликлинических условиях все беременные проходят полное обследование ШМ, включая инфекционный скрининг, TORCH-комплекс, цитологическое исследование и кольпоскопию. При обработке результатов лабораторных исследований и данных анамнеза формируются группы риска для контроля, профилактики и своевременного решения вопроса о тактике ведения беременности и родоразрешения [5].
В организме беременной происходят изменения во всех органах и системах, что может проявляться в виде специфических изменений на ШМ.
В норме при визуальной оценке ШМ гипертрофирована и цианотична. Сосудистый рисунок более выражен, рельефен, чем вне беременности. При этом наружный зев может выглядеть несколько зияющим, а цилиндрический эпителий цервикального канала - несколько вывернут кнаружи, отечен и гиперплазирован. Эктопия, существовавшая до беременности, увеличивается в размерах. Цервикальная слизь становится вязкой и мутной, беловатого или желтого цвета с содержанием структурных элементов в виде нитей или гранул [6].
При беременности происходят морфологические изменения ШМ, связанные с увеличением в многослойном плоском эпителии (МПЭ) количества делящихся клеток, их гиперплазией и изменением дифференцировки [7].
При гистологическом исследовании с начала беременности отмечается постепенная деструкция коллагеновых волокон ШМ и увеличение содержания эластических волокон. В результате действия гормонов происходит повышение васкуляризации тканей, размягчение и увеличение ШМ за счет стромального отека. Отек сопровождается накоплением гликопротеинов во внеклеточном матриксе. В эндоцервиксе за счет гиперплазии резервных клеток формируется усиленная складчатость, появляются новые крипты, повышается секреторная активность цилиндрического эпителия (ЦЭ). Отмечается усиление процессов плоскоклеточной метаплазии, микрожелезистой гиперплазии [7].
Особую роль играет децидуализация стромы, которая встречается почти у каждой третьей беременной и может иметь как диффузный, так и фокальный характер как в эндоцервиксе, так и на экзоцервиксе.
Особое место занимает децидуоз, который представляет собой вариант нормы [5].
При гинекологическом исследовании децидуальные образования располагаются в области наружного зева, напоминая экзофитные разрастания различной формы. У 1 / 3 пациенток децидуоз исходит из канала ШМ в виде полиповидных белесоватых разрастаний с большим количеством мелких анастомозирующих между собой сосудов. В этих случаях подобные разрастания принимаются за полипы, однако в отличие от полипов лечение при децидуозе не проводится, так как он исчезает самостоятельно в течение нескольких недель после родов [5].
Учитывая, что у 19,3% беременных на фоне децидуоза возникает дисплазия, а в некоторых случаях рак ШМ, требуются дифференциальная диагностика (цитологический и кольпоскопический контроль) и наблюдение [9, 13].
ШМ в связи с указанными изменениями легко травмируется, при осмотре с помощью влагалищного зеркала или при использовании щеточек для забора мазка для диагностики могут образовываться эрозии и даже произойти кровотечение. Особенно опасно делать грубые манипуляции во II-III триместре беременности [5, 6].
Эктопия у беременных представляет собой поверхность влагалищной части ШМ, покрытую ЦЭ и располагающуюся вокруг наружного зева шеечного канала [4-6].
При осмотре невооруженным глазом участки эктопии представляются в виде асимметричных пятен яркокрасного цвета с зернистой поверхностью. По своей величине и форме эктопия может быть очень различна.
Иногда она имеет кольцевидную форму в виде каймы различной ширины вокруг наружного зева. В результате физиологической гипертрофии ШМ во время беременности происходит выворот ЦЭ и смещение границ стыка на влагалищную часть шейки матки, усиленные процессы кровоснабжения создают вид опухолевого процесса [4-6].
При осмотре ШМ с помощью зеркал ярко-красные бархатные участки эктопии в ряде случаев представляются очень подозрительными на злокачественное превращение, тем более что они легко контактно кровоточат [6].
В подавляющем большинстве случаев возникновение эктопий ЦЭ шейки матки связывают с воспалительным процессом, возникающим у женщин в период беременности. Считают, что в результате воспаления, возникающего вследствие патологических выделений из цервикального канала, во влагалищной части ШМ происходит некроз МПЭ, десквамация его и образуется истинная эрозия. Истинная эрозия существует не более 1-2 нед, а затем она переходит в следующую стадию заболевания - в псевдоэрозию. Превращение истинной эрозии в псевдоэрозию происходит за счет ЦЭ цервикального канала, который наползает на эрозированную поверхность, покрывает ее и образует железы [5-6].
Эктопии у беременных часто самопроизвольно исчезают после родов, когда изменения, связанные с гестационным процессом, подвергаются обратному развитию [5-6].
Псевдоэрозия - изменение шейки матки, для которого характерно наличие участка, покрытого ЦЭ с зоной трансформации в различных сочетаниях. Чаще встречается в репродуктивном возрасте. При беременности эрозия ШМ выявляется в 20-40% случаев [4, 6].
При осмотре в зеркалах вокруг наружного зева цервикального канала имеется пятно ярко-красного цвета, с отеком, без четких границ с окружающей здоровой тканью, с множеством возвышающихся сосочков, покрытых слизью, легко контактно кровоточит. Эрозия может занимать всю поверхность шейки матки либо ее часть [4, 6].
Влагалищное исследование: ШМ длиной 3-4 см, мягкой консистенции, гипертрофирована, наружный зев пропускает кончик одного пальца, подвижная, безболезненная, иногда кровоточит при пальпации [4-6].
Кольпоскопия: оригинальный сквамозный эпителий, нормальная зона трансформации; цилиндрический (призматический) эпителий; стык между плоским и цилиндрическим эпителием и плоскоклеточная метаплазия [6].
Полип - одиночное доброкачественное образование, представляющее собой разрастания тканей эндоцервикса и стромы на ножке или широком основании, исходящее из цервикального канала ШМ. При беременности полипы ШМ выявляются в 25% случаев [6].
Локализация: любой участок цервикального канала, чаще в области наружного зева либо в месте стыка эпителия [6].
Осмотр в зеркалах: в гипертрофированной ШМ синюшного цвета имеется одиночное образование в области наружного зева; исходит из любого участка цервикального канала; цвет ярко-красный либо багровый; поверхность гладкая; часто имеет форму язычка; размеры вариабельны (10×5 мм и более) [4-6].
Кольпоскопия: оригинальный сквамозный эпителий, нормальная зона трансформации; цилиндрический эпителий; стык между плоским и цилиндрическим эпителием и плоскоклеточная метаплазия [6].
Кондиломы - это заболевание ШМ, вызываемое неонкогенными штаммами вируса папилломы человека (ВПЧ). Диагностируются при беременности в 7-15%. Беременность способствует разрастанию кондилом. После прекращения беременности нередко наблюдается неполное исчезновение и уменьшение размеров кондилом, поэтому во время беременности не следует проводить специальное лечение [16].
Лейкоплакия - это заболевание ШМ, которое в 31,6% случаев связано с возникновением дисплазии и злокачественной трансформацией МПЭ ШМ. Лейкоплакия ШМ представляет белесое пятно с четкими границами и относится к дискератозам. Белесый цвет обусловлен ороговением и утолщением эпителия. Причинами являются нарушения гормонального и иммунного гомеостаза, инфекция, химическое воздействие, травма. Нередко (у 1 / 3 больных) возникает на фоне неоднократного медикаментозного и электрохирургического лечения эктопии ШМ. При кольпоскопическом исследовании у беременных выявляется в 5-10% случаев [6].
Дисплазия, или цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN). Дисплазия - понятие чисто морфологическое. Является предраковым заболеванием ШМ. По данным цитологического метода исследования, во всей популяции беременных дисплазия ШМ встречается в 0,13-0,22% случаев. Для нее характерна атипия МПЭ ШМ с нарушением слоистости, но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы. Атипия проявляется в разной степени выраженности процессах пролиферации базальных и парабазальных клеток МПЭ и резервных клеток зоны трансформации. По степени тяжести процесса выделяют легкую, умеренную и тяжелую дисплазию (соответственно CIN I-III степени). При дисплазии I степени измененные парабазальные и базальные клетки занимают лишь 1 / 3 всего пласта МПЭ, при II степени - 2 / 3 , при III степени - весь пласт [2, 3].
Жалобы: в 70% случаев отсутствуют; в 30% случаев имеют место патологические выделения из половых путей (бели, кровянистые), обусловленные наличием сопутствующих фоновых поражений органа и преморбидным заболеванием; зуд наружных половых органов и боль в низу живота [2, 3].
Локализация: зона трансформации экзоцервикса в 85-95% случаев; слизистая цервикального канала в 5-15% случаев [2, 3, 6].
Осмотр в зеркалах: дисплазия в неизмененной ШМ, как правило, невооруженным глазом не визуализируется; определяется специфическая картина эрозии, цервицита, полипа, лейкоплакии, кондилом, физиологической эктопии, децидуоза [2, 3, 6].
Влагалищное исследование: ШМ мягкой консистенции, увеличена в размерах, с наличием небольших экзофитных образований или без них, может контактно кровоточить [2, 3, 5, 6].
Кольпоскопия: наличие ацетобелого эпителия, пунктаций, мозаики, йоднегативных зон, атипических сосудов, экзофитных кондилом, воспаления, язв [2, 3].
Цитологически: выявляют диспластические изменения МПЭ и дискариоз клеток разных слоев в зависимости от степени тяжести [7].
Биопсия и гистологическое исследование: является окончательным в постановке точного диагноза. В МПЭ наблюдаются нарушения вертикальной анизоморфности и стратификации нижних слоев клеток за счет тотальной базальноклеточной гиперреактивности. Гиперплазированные клетки нижних слоев имеют узкий ободок цитоплазмы с увеличением количества клеток при делении ядра по направлению к базальной мембране. В клетках поверхностного и промежуточного слоев появляется гипер- и паракератоз с присутствием в строме децидуализации, обусловленной беременностью [7].
Осложнения: на фоне беременности наблюдается укорочение сроков прогрессии дисплазии II и III степени в рак; после родов дисплазия может исчезнуть (снятие стимулирующего влияния беременности) либо прогрессировать. Именно поэтому очень важно провести дополнительное обследование спустя 6-8 нед после родов и сопоставить его данные с аналогичными при беременности [2, 3, 5, 6].
Основными симптомами рака ШМ во время беременности являются: влагалищное кровотечение (68%), которое чаще всего расценивается в I триместре как угрожающий выкидыш, во II и III триместрах - как предлежание или преждевременная отслойка плаценты, а после родов - осложнение послеродового периода; лейкорея (10,2%); боли (7,1%); в 14,5% жалобы отсутствуют [2, 8, 14].
Время установления диагноза рака ШМ при беременности от появления первых симптомов варьирует от 1 до 12 мес. Средняя длительность заболевания составляет 4-6 мес. Во время беременности в 53,6% встречается экзофитный вариант опухолей ШМ, в 25,7% - эндофитный, в 20,7% - смешанный рост опухоли. По гистологическому строению чаще всего диагностируется плоскоклеточный ороговевающий рак - 52,7%, затем плоскоклеточный неороговевающий - 31%, плоскоклеточный рак без дифференцировки - 7,3%, аденокарцинома - 3,6%. У беременных I стадия рака ШМ выявляется в 47,2-50% случаев, II стадия - в 33%, III- IV стадия - в 47-50% [12, 18].
К рекомендациям Американского общества кольпоскопии и патологии рака шейки матки (ASCCP, 2003) относятся следующие.
Биопсия при ведении беременных с аномальными результатами мазков и подозрениями на тяжелые степени дисплазии и инвазию должна проводиться строго под кольпоскопическим контролем специалистом с опытом оценки кольпоскопических изменений во время беременности, выскабливание цервикального канала беременной женщине недопустимо.
Процедуры диагностической эксцизии необходимы, когда инвазия не может быть исключена.
Лечение не проводится при отсутствии признаков инвазии, но рекомендуется колькоскопическое и цитологическое наблюдение.
Женщине с неудовлетворительным проведением кольпоскопии требуется повторное обследование через 6-12 нед, так как неудовлетворительные условия кольпоскопии по мере увеличения срока беременности могут стать удовлетворительными.
Биопсия необходима только в ситуациях ухудшения кольпоскопической картины или при подозрении на развитие рака по анализам в мазках.
Оценка состояния ШМ проводится в обязательном порядке после родов, но не ранее чем через 6 нед.
После получения результатов послеродовой оценки выбирают соответствующий объем вмешательства [21].
Рекомендации Международной ассоциации онкологических исследований (IARC, 2008) указывают на то, что во время беременности цитологический и кольпоскопический контроль следует проводить 1 раз в месяц, последний контроль и биопсию - спустя 3-4 мес после родов. Когда биопсия проводится с рядом ограничений, возможна недооценка степени неоплазии, что увеличивает риск гиподиагностики инвазивного процесса [12].
Данный риск уменьшается и зависит от опыта специалиста, проводящего кольпоскопию, и выбора участка для проведения биопсии. При большой вероятности инвазии наиболее целесообразна петлевая эксцизия. Более того, в случае тяжелой степени CIN (включая преинвазивный рак и микрокарциному) родоразрешение через естественные родовые пути возможно только при условии проведения лечения спустя 8-12 нед после родов [15].
Согласно рекомендациям Selleret (2008) в исключительных случаях при выраженном подозрении на микроинвазию показана конизация в диагностических и лечебных целях [15].
После родов существует возможность регрессии неоплазии, так как повторное развитие CIN после естественных родов наблюдается чаще, чем после кесарева сечения [17].
На основании обобщенных данных литературы предложены схемы лечения рака ШМ во время беременности, которое зависит от стадии заболевания и срока беременности [15, 19, 20].
В I триместре беременности при раке ШМ in situ рекомендуется прервать беременность и произвести конусовидную эксцизию ШМ. Во II и III триместрах - возможно пролонгирование беременности на фоне кольпоскопического и цитологического контроля, через 8-12 нед после родоразрешения проводится конусовидная эксцизия, ножевая и лазерная ампутация ШМ. Диспансерное наблюдение после органосохраняющих операций в 1-й год проводится не менее 6 раз, во 2-й год - 4 раза, в последующем - 2 раза в год [13, 14].
При раке ШМ Ia стадии в I и II триместрах беременности или после родов проводится экстирпация матки с верхней третью влагалища. При раке ШМ Ib стадии в I и во II триместрах или после родов - расширенная экстирпация матки, в послеоперационном периоде - дистанционная лучевая терапия [9, 18].
При раке ШМ IIа стадии в I-III триместрах беременности проводится расширенная экстирпация матки с последующим дистанционным облучением. Если IIа стадия заболевания диагностирована в послеродовом периоде, лечение начинается с предоперационной лучевой терапии, затем выполняется расширенная экстирпация матки, в послеоперационном периоде - дистанционное облучение при глубокой инвазии и регионарных метастазах [9, 14, 18].
При раке ШМ IIb стадии, диагностированном в I триместре, показаны прерывание беременности и проведение сочетанной лучевой терапии. Если IIb стадия диагностирована во II или в III триместре, проводится родоразрешение путем операции кесарева сечения и сочетанное лучевое лечение [9, 14, 18].
При раке ШМ III стадии - прерывание беременности, проведение сочетанной лучевой терапии. Если III стадия рака ШМ диагностирована в III триместре беременности, лечение начинают с операции кесарева сечения с последующей сочетанной лучевой терапией [9, 13, 14, 18].
Литература
1. Опухоли женской репродуктивной системы / Под ред. М. И. Давыдова, В. П. Летягина, В. В. Кузнецова. - М.: МИА, 2007. - С. 376.
2. Подистов Ю. И., Лактинов К. П., Петровичев Н. Н. Эпителиальные дисплазии шейки матки (диагностика и лечение). - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 138.
3. Профилактика рака шейки матки: Руководство для врачей / Кулаков В. И., Паавонен Й., Прилепская В. Н. - М: МЕДпресс-информ, 2007. - С. 56.
4. Роговская С. И. Практическая кольпоскопия. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - С. 232.
5. Сидорова И. С., Леваков С. А. Фоновые и предраковые процессы шейки матки. - М.: МИА, 2006. - С. 92.
6. Шабалова И. П., Полонская Н. Ю. Основы клинической цитологической диагностики. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 136.
7. American College of Obstetricians and Gynаecologists. COG Practice Bulletin No. 99: мanagement of abnormal cervical cytology and histology // Obstet. Gynaecol. - 2008. Dec. - Vol. 112, N 6. - P. 1419-1444.
8. Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. - Geneva: WHO, 2006. - P. 284.
9. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans, Vol. 90. Human papillomaviruses. - Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2007.
10. Jordan J., Arbyn M., Martin Hirsch P. et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening: recommendations for clinical management of abnormal cervical cytology, part 1 // Cytopathology. - 2008. Dec. - Vol. 19, N 6. - P. 342-354.
11. Jordan J., Martin Hirsch P., Arbyn M. et al. European guidelines for clinical management of abnormal cervical cytology, part 2 // Cytopathology. - 2009. Feb. - Vol. 20, N 1. - P. 5-16.
12. Laslo Szalay, Ungar L. Cervical Pathology. Colposcopy and Cytology. Tutorial. - Gybr, Hungary: Cytosza Publishing, 2007. - P. 444.
13. Meijer C. J., Berkhof J., Castle P. E. et al. Guidelines for human papillomavirus DNA test requirements for primary cervical cancer screening in women 30 years and older // Int. J. Cancer. - 2009. Feb. 1. - Vol. 124, N 3. - P. 516-520.
14. Wiener H. G., Klinkhamer P., Schenck U. et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening: recommendations for cytology laboratories // Cytopathology. - 2007. Apr. - Vol. 18. - P. 67-78.
15. World Cancer Report 2008. - Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2008.
16. Wright T. C. Jr., Massad L. S., Dunton C. J. et al. 2006 American Society for Colposcopy and Cervical Pathology sponsored Consensus Conference. 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ // J. Low. Genit. Tract. Dis. - 2007. Oct. - Vol. 11, N 4. - P. 223-239.
17. Wright T. C. Jr., Massad L. S., Dunton C. J. et al. 2006 ASCCP Sponsored Consensus Conference. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical screening tests // J. Low. Genit. Tract. Dis. - 2007. Oct. - Vol. 11, N 4. - P. 201-222.