Эффективность программированных родов при гестационном сахарном диабете в снижении частоты кесарева сечения

Резюме

Частота кесарева сечения при гестационном сахарном диабете (ГСД) практически повсеместно превышает среднепопуляционные показатели, что диктует необходимость поиска оптимального метода родоразрешения.

Цель исследования - определение оптимального метода родоразрешения беременных с ГСД.

Материал и методы. Был проведен анализ показателей работы за 2016-2018 гг. крупного акушерского стационара, специализирующегося на оказании помощи беременным с сахарным диабетом (ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана г. Москвы). Анализировали методы родоразрешения 6113 беременных с ГСД [спонтанное начало родов, плановое кесарево сечение, программированные роды (ПР)] на основании годовых отчетных показателей медицинской организации.

Результаты. Применение методики ПР при родоразрешении беременных с ГСД позволило: а) снизить частоту кесарева сечения в 2,1 раза [309 (46,6%) - до применения данной методики по сравнению с 450 (21,8%); данные 2012 и 2018 гг. соответственно]; б) снизить частоту переломов ключиц новорожденных в 7 раз [14 (13,8V родившихся живыми) до применения данной методики по сравнению с 4 (1,9V)]; в) снизить частоту перинатального поражения центральной нервной системы новорожденных в 1,7 раза [126 (124,1V) и 201 (96,2V)] до применения алгоритма ПР и при его использовании соответственно.

Заключение. ПР у пациенток с ГСД являются своеобразной контраверсией консервативному подходу (выжидательная тактика и плановое кесарево сечение), позволяющей эффективно снизить частоту кесарева сечения без ухудшения перинатальных исходов.

Ключевые слова:гестационный сахарный диабет, программированные роды, кесарево сечение, перинатальные исходы родов

Для цитирования: Радзинский В.Е., Папышева О.В., Есипова Л.Н., Старцева Н.М., Котайш Г.А., Лукановская О.Б. Эффективность программированных родов при гестационном сахарном диабете в снижении частоты кесарева сечения // Акушерство и гинекология: новости мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. С. 25-31. doi: 10.24411/2303-9698-2019-13004.

Вопрос о выборе оптимального метода родоразрешения при гестационном сахарном диабете (ГСД) все еще остается открытым. При этом частота кесарева сечения при ГСД практически повсеместно превышает среднепопуляционные показатели, причем разброс значений достаточно велик: 23,8-54,7% [1-3]. Риск как планового, так и экстренного абдоминального родоразрешения беременных с ГСД преимущественно повышают следующие факторы: паритет (первородящие), ожирение, рубец на матке после предыдущего кесарева сечения, макросомия плода [2, 4-5]. Так, у первородящих риск кесарева сечения увеличивается в 3,9-4,6 раза, при сочетании ожирения и ГСД -минимум в 2,25 раза, при сочетании рубца на матке и ГСД -до 5 раз [4-5].

В исследовании эпидемиологического масштаба перинатальной смертности при ГСД M.G. Rosenstein, Y.W. Cheng, J.M. Snowdenetal. и соавт. (2012) показали, что при сроке гестации >37 нед мертворождаемость и неонатальная смертность в значительной степени зависят именно от выбора метода родоразрешения.

Кесарево сечение при современном течении ГСД (в эпоху практически повсеместного внедрения достаточно строгих диагностических критериев IADPSG, International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups) рассматривается скорее как метод профилактики травматизма плода, а не перинатальной смертности [7]. Основные проблемы, возникающие при этом: определение минимального значения массы плода, требующего абдоминального родоразрешения, и минимально допустимого гестационного срока в отношении зрелости плода.

В итоге, несмотря на чрезвычайную значимость стратегии родоразрешения всевозрастающих контингентов женщин с сахарным диабетом, в мире до настоящего времени нет сколько-нибудь четких алгоритмов.

Цель исследования - определение оптимального метода родоразрешения беременных с ГСД.

Материал и методы

Проведен анализ показателей работы за 2016-2018 гг. крупного акушерского стационара, специализирующегося на оказании помощи беременным с сахарным диабетом, функционирующего при многопрофильной больнице (ГБУЗ "Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана" Департамента здравоохранения г. Москвы). Анализировали методы родоразрешения 6113 беременных с ГСД на основании годовых отчетных показателей медицинской организации.

Диагноз диабетической фетопатии (ДФ) антенатально ставили на основании данных ультразвукового исследования: 1) диспропорциональной макросомии; 2) висцеральных признаков ДФ (толщина мягких тканей плода >3 мм, двойной контур головки, увеличение кардиоторакального индекса, гипертрофия миокарда >5 мм, увеличение буккального индекса >0,6-0,7, гепатомегалия); 3) характерных для ДФ признаков фето-плацентарной недостаточности - многоводия, утолщения плаценты, расширения межворсинчатых пространств. Также оценивали зрелость плода при доношенном сроке гестации (межполушарный размер мозжечка, длина стопы, размер ядер Беклара, эхогенность легочной ткани по сравнению с печенью) [8]. Родоразрешение проводили при сроке гестации 39,0-40,0 нед с обязательным учетом вышеперечисленных признаков зрелости плода.

Критериями возможности ведения родов через естественные родовые пути были: головное предлежание, перинатальный риск [по модифицированной шкале прогнозирования перинатальной заболеваемости (С.А. Князев, А.А. Оразмурадов, В.Е. Радзинский и др., 2009, патент RU 2369331) <30 баллов, индекс амниотической жидкости <25 см, в случае антенатально диагностированной ДФ - отсутствие эхопризнаков гепатоспленомегалии, гипертрофии миокарда, толщины мягких тканей >3 мм]. При родоразрешении беременных с ГСД ДФ не являлась абсолютным показанием к кесареву сечению.

При соблюдении перечисленных условий методом выбора были программированные роды (ПР). В случае недостаточно "зрелых" родовых путей (<8 баллов по шкале Бишопа) применяли подготовку шейки матки с помощью механических методов (катетер Фолея). При незрелой шейке матки (<5 баллов по шкале Бишопа), отсутствии признаков ДФ в качестве первого этапа подготовки применяли мифепристон по обычной схеме [11] с оценкой эффективности в течение 48 ч.

ПР проводили по стандартной методике с родовозбуждением путем амниотомии в утренние часы. В случае ГСД, требующего терапии инсулином, инсулин отменяли в день индукции, проводили ежечасный контроль уровня гликемии, стандартное акушерское наблюдение. Второй период родов вели вертикально. Противопоказания к проведению данной методики при головном предлежании отсутствовали, кроме нежелания роженицы.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica v. 10.0 (StatSoft ®Inc., США).

Для всех качественных признаков указаны абсолютные и относительные частоты. При сравнении бинарных признаков с целью определения статистической значимости различий использовали точный критерий Фишера (уровень значимости p<0,05).

Результаты и обсуждение

По данным акушерского стационара, специализирующегося на оказании помощи беременным с сахарным диабетом (СД), все большую долю в структуре методов родоразрешения при ГСД занимают ПР. Методика ПР вошла в практику родоразрешения при ГСД. Как следует из табл. 1, если в 2016 г. лишь каждая 5-я роженица с ГСД родила с помощью ПР, то в 2018 г. - уже каждая 3-я. При этом если в 2016 г. соотношение спонтанного и индуцированного начала родовой деятельности составляло 3,7:1, то в 2018 г. уже - 2,0:1. В структуре всех показаний к индукции родовой деятельности ГСД занимает лидирующее место -около 50%.

Частота кесарева сечения при ПР у пациенток с ГСД оставалась стабильной, вдвое ниже общего показателя по роддому (табл. 2, рис. 1). При сравнении с мировыми данными частоты абдоминального родоразрешения при ГСД - меньше в 2-5 раз [1-3]. Именно за счет строгого соблюдения алгоритма ПР не увеличивалась суммарная частота абдоминального родоразрешения при ГСД (плановое, экстренное и запланированное кесарево сечение).

Применение методики ПР у пациенток с ГСД, составляющих около трети всех рожениц, стало важным инструментом снижения частоты кесарева сечения по роддому в целом (рис. 2).

Как следует из табл. 2, на протяжении 3 лет абдоминальное родоразрешение беременных с ГСД при спонтанном начале родовой деятельности/дородовом излитии вод было предпринято в 1,6 раза чаще, чем при индукции родов. Таким образом, резервы снижения частоты кесарева сечения при ГСД осуществляются не только за счет плановых операций у пациенток с ДФ и высокой степенью перинатального риска, но и за счет экстренных. Полученные данные также позволяют согласиться с мнением K. Worda, D. Bancher-Todesca, P. Hussleinetal. (2017), что индукция родов тем успешнее, чем ближе к физиологической дате родов.

Основные факторы, увеличивающие, согласно данным литературы, риск кесарева сечения при ПР (ДФ, крупный плод, ожирение, первородящая, рубец на матке) [2, 4-5], отнюдь не являлись приговором к кесареву сечению.

Понятно, что все перечисленные "факторы неуспешности" будут значительно чаще встречаться среди родоразрешенных с помощью планового кесарева сечения, так как их сумма учитывается при выработке плана родов (см. табл. 3). Однако среди пациенток, по отношению к которым применялась методика ПР, макросомия плода была в 1,4 раза, ДФ -в 1,5 раза, ожирение - в 1,3 раза чаще, чем при спонтанном начале родовой деятельности, т.е. при программированных родах по сравнению со спонтанными нагрузка факторами риска была больше, а частота кесарева сечения в итоге меньше.

Все это показывает важность ПР как эффективной альтернативы плановому кесареву сечению, а также как инструмента снижения частоты экстренного.

Экстренное кесарево сечение при неудавшихся ПР в подавляющем большинстве случаев связано с аномалиями родовой деятельности: отсутствие эффекта от коррекции слабости родовой деятельности - у 18 пациенток в 2016 г. (23 -в 2017 г., 40 - в 2018 г.), а также высокий интранатальный прирост суммы баллов риска на >30% - у 11 женщин в 2016 г. (12 и 11 в 2017 и 2018 гг. соответственно).

Беременных с ГСД на инсулинотерапии несколько чаще родоразрешали абдоминально, чем получавших только диету (табл. 4, различия статистически незначимы, p>0,05).

Первичная слабость родовой деятельности стала основным показанием к экстренному кесареву сечению как у пациенток с ГСД на инсулинотерапии [22 (18,5% всех показаний в данной группе)], так и без инсулина - 54 (19,6%) (2016). Интранатальное страдание плода, послужившее поводом к абдоминальному родоразрешению, значительно чаще встречалось у пациенток, получавших лечение инсулином, -21 (17,6%), тогда как у корригированных диетой - 11 (4,0%) (данные 2016 г., различия значимы, p<0,05). Это соотносится с данными литературы о большей частоте оперативных родов при лечении ГСД инсулином как более тяжелой гестационной формы нарушений углеводного обмена [13-15].

Второй период родов у рожениц с ГСД (как ПР, так и спонтанное начало родовой деятельности) вели вертикально. Метод вертикального ведения второго периода родов применялся в 2/3 всех вагинальных родов акушерского стационара в 2016 г. [4602 (68,0%)], а в 2018 г. - почти 100% [6613 (93,1%)].

Благодаря этому методу значительно снизились показатели материнского и детского травматизма как среди пациенток с ГСД, так и по роддому в целом: частота акушерской травмы промежности (разрыв, эпизио- и перинеотомия) снизилась втрое-вчетверо по сравнению с 2011 г. [1367 (26,1%)], составляя 643 (7,6%) от общего количества родов в 2016 г., 652 (8,0%) и 724 (8,3%) в 2017 и 2018 гг. соответственно (различия с 2011 г. статистически значимы, p<0,05). В том числе при ГСД в 2016 г. - 101 (5,0% - от всех родов с ГСД), 129 (6,3%) и 140 (6,8%) в 2017 и 2018 гг. Что касается показателей детского травматизма: частота переломов ключиц снизилась по сравнению с 2013 г. в 3,5 раза (данные 2016 г.), а в 2018 г. - уже в 7 раз (табл. 5).

Тактика приоритетного ведения ПР с дифференцированным подходом привела к тому, что показатели перинатальной смертности при ГСД не только не превышают общие по роддому, но и приближаюся к европейским показателям (например, 2,1V для доношенных новорожденных во Франции, по данным [1]).

При сравнении зависимости перинатальных исходов от метода родоразрешения (плановое кесарево сечение при доношенном сроке гестации и ПР) при различных типах ГСД было выявлено следующее.

У получавших инсулин респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДС) в 1,6 раза чаще встречался после планового кесарева сечения [15 (197,0V)] по сравнению с ПР -22 (121,0V) (хотя различия статистически незначимы, p>0,05). Эти же показатели для ГСД (диета) - 14 (110,0V) и 15 (75,0V) соответственно, 2016 г. (р>0,05).

Еще более различаются данные о встречаемости перинатального поражения ЦНС (синдром угнетения) в зависимости от метода родоразрешения: 16 (210,0V) и 10 (79,0V) для детей, извлеченных кесаревым сечением (от матерей, получавших инсулин, и только диету, соответственно) по сравнению с 22 (122,0V) и 10 (50,0V) родившихся через естественные родовые пути (от матерей, получавших инсулин и только диету, соответственно) (2016 г., статистически различия незначимы, p>0,05 в сравниваемых группах). Даже в случае инсулинотерапии частота перинатального поражения ЦНС детей, родившихся в ПР, в 1,2 раза ниже общих для роддома показателей (151,7V у доношенных новорожденных в 2016 г.).

Заключение

Методику ПР при ГСД можно считать достаточно действенным механизмом снижения частоты кесарева сечения в целом. На фоне увеличения количества родов более чем в 1,5 раза, количества беременных с ГСД почти в 4 раза (за 2011-2018 гг.) частота кесарева сечения снизилась в 1,3 раза, а при ГСД - в 2,1 раза.

Анализ показал, что метод ПР может служить важным резервом не только снижения частоты кесарева сечения, но и улучшения перинатальных исходов: снижения частоты РДС в 1,6 раза, перинатального поражения ЦНС - в 1,7 раза.

ПР у пациенток с ГСД являются своеобразной контра-версией консервативному подходу (выжидательная тактика и плановое кесарево сечение), позволяющей решить наиострейшую проблему - снижение частоты абдоминального родоразрешения.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Billionnet C., Mitanchez D., Weill A, Nizard J. et al. Gestational diabetes and adverse perinatal outcomes from 716,152 births in France in 2012 // Diabetologia. 2017. Vol. 60, N 4. P. 636-644.

2. Zeki R., Oats J.J.N., Wang A.Y., Li Z. et al. Cesarean section and diabetes during pregnancy: an NSW population study using the Robson classification // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2018. Vol. 44, N 5. Р. 890-898.

3. Gascho C.L., Leandro D.M., Ribeiro E., Silva T. et al. Predictors of cesarean delivery in pregnant women with gestational diabetes mellitus // Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2017. Vol. 39, N 2. Р. 60-65.

4. Boriboonhirunsarn D., Waiyanikorn R. Emergency cesarean section rate between women with gestational diabetes and normal pregnant women // Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 55, N 1. Р. 64-67.

5. Kawakita T., Reddy U.M., Landy H.J., Iqbal S.N. et al. Indications for primary cesarean delivery relative to body mass index // Am. J. Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 215, N 4. Р. 515.e1-515.e9.

6. Rosenstein M.G., Cheng Y.W., Snowden J.M., Nicholson J.M. et al. The risk of stillbirth and infant death stratified by gestational age in women with gestational diabetes // Am. J. Obstet. Gynecol. 2012. Vol. 206, N 4. Р. 309.e1-309.e7.

7. Jiang T.T., Zhao L., Lin Y., Zhou D. et al. Effects of gestational diabetes mellitus on time to delivery and pregnancy outcomes in full-term pregnancies with dinoprostone labor induction // Clin. Exp. Hypertens. 2018. Vol. 41, N 1. Р. 44-48.

8. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Чечнева М.А. и др. Антенатальная ультразвуковая диагностика диабетической фетопатии и макросомии // Рос. вестн. акуш.-гин. 2014. № 2. С. 87-93.

9. Hammoud N.M., Visser G.H., Peters S.A., Graatsma E.M. et al. Fetal growth profiles of macrosomic and non-macrosomic infants of women with pregestational or gestational diabetes // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 41, N 4. Р. 390-397.

10. Князев С.А., Оразмурадов А.А., Радзинский В.Е. и др. Способ прогнозирования перинатальной заболеваемости. Пат. RU. 2009. № 2369331.

11. Fyfe R., Murray H. Comparison of induction of labour regimes for termination of pregnancy, with and without mifepristone, from 20 to 41 weeks gestation // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2017. Vol. 57, N 6. P. 604-608.

12. Worda K., Bancher-Todesca D., Husslein P., Worda C. et al. Randomized controlled trial of induction at 38 week versus 40 week gestation on maternal and infant outcomes in women with insulin-controlled gestational diabetes // Wien. Klin. Wochenschr. 2017. Vol. 129, N 17-18. Р. 618-624.

13. Grabowska K., Stapinska-Syniec A., Saletra A., Jarmuzek P. et al. Labour in women with gestational diabetes mellitus // Ginekol. Pol. 2017. Vol. 88, N 2. Р. 81-86.

14. Gaudet L., Wen S.W., Walker M. The combined effect of maternal obesity and fetal macrisomia on pregnancy outcomes // J. Obstet. Gynecol. Can. 2014. Vol. 36, N 9. Р. 776-784.

15. Inocencio G., Braga A., Lima T., Vieira B. et al. Which factors influence the type of delivery and cesarean section rate in women with gestational diabetes? // J. Reprod. Med. 2015. Vol. 60, N 11-12. Р. 529-534.

References

1. Billionnet C., Mitanchez D., Weill A, Nizard J., et al. Gestational diabetes and adverse perinatal outcomes from 716,152 births in France in 2012. Diabetologia. 2017; 60 (4): 636-44.

2. Zeki R., Oats J.J.N., Wang A.Y., Li Z., et al. Cesarean section and diabetes during pregnancy: an NSW population study using the Robson classification. J Obstet Gynaecol Res. 2018; 44 (5): 890-8.

3. Gascho C.L., Leandro D.M., Ribeiro E., Silva T., et al. Predictors of cesarean delivery in pregnant women with gestational diabetes mellitus. Rev Bras Ginecol Obstet. 2017; 39 (2): 60-5.

4. Boriboonhirunsarn D., Waiyanikorn R. Emergency cesarean section rate between women with gestational diabetes and normal pregnant women. Taiwan J Obstet Gynecol. 2016; 55 (1): 64-7.

5. Kawakita T., Reddy U.M., Landy H.J., Iqbal S.N., et al. Indications for primary cesarean delivery relative to body mass index. Am J Obstet Gynecol. 2016; 215 (4): 515.e1-9.

6. Rosenstein M.G., Cheng Y.W., Snowden J.M., Nicholson J.M., et al. The risk of stillbirth and infant death stratified by gestational age in women with gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol. 2012; 206 (4): 309.e1-7.

7. Jiang T.T., Zhao L., Lin Y., Zhou D., et al. Effects of gestational diabetes mellitus on time to delivery and pregnancy outcomes in full-term pregnancies with dinoprostone labor induction. Clin Exp Hypertens. 2018; 41 (1): 44-8.

8. Krasnopol’sky V.I., Logutova L.S., Petrukhin V.A., Chechneva M.A., et al. Antenatal ultrasound diagnosis of diabetic fetopathy and macrosomia. Rossiyskiy vestnik akushera-ginecologa [Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist]. 2014; (2): 87-93. (in Russian)

9. Hammoud N.M., Visser G.H., Peters S.A., Graatsma E.M., et al. Fetal growth profiles of macrosomic and non-macrosomic infants of women with pregestational or gestational diabetes. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013; 41 (4): 390-7.

10. Knyazev S.A., Orazmuradov A.A., Radzinskiy V.E. Method of predicting perinatal morbidity. Patent RU. 2009. No. 2369331. (in Russian)

11. Fyfe R., Murray H. Comparison of induction of labour regimes for termination of pregnancy, with and without mifepristone, from 20 to 41 weeks gestation. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2017; 57 (6): 604-8.

12. Worda K., Bancher-Todesca D., Husslein P., Worda C., et al. Randomized controlled trial of induction at 38 week versus 40 week gestation on maternal and infant outcomes in women with insulin-controlled gestational diabetes. Wien Klin Wochenschr. 2017; 129 (17-18): 618-24.

13. Grabowska K., Stapinska-Syniec A., Saletra A., Jarmuzek P., et al. Labour in women with gestational diabetes mellitus. Ginekol Pol. 2017; 88 (2): 81-6.

14. Gaudet L., Wen S.W., Walker M. The combined effect of maternal obesity and fetal macrisomia on pregnancy outcomes. J Obstet Gynecol Can. 2014; 36 (9): 776-84.

15. Inocencio G., Braga A., Lima T., Vieira B., et al. Which factors influence the type of delivery and cesarean section rate in women with gestational diabetes? J Reprod Med. 2015; 60 (11-12): 529-34.